Интересные наблюдения в области Неврологии

Дальнейшие поиски привели меня к теории, которой 200 лет! И называется она – доктрина Монро-Келли.

Вот как описывается доктрина Монро-Келли в книге В.В.Крылова и С.С. Петрикова «Нейрореанимация. Практическое руководство», 2010 г.: «Череп взрослого человека представляет собой замкнутую полость с ригидными (твёрдыми, неэластичными) стенками, в норме заполненную на 85% мозговым содержимым,  на 10% спинномозговой жидкостью и на 5% кровью. В нормальных условиях эти соотношения обычно поддерживают постоянное внутричерепное давление (0-13 мм рт.ст.)».

Зная теорию Монро-Келли, легко понять  и принять положения из учебника для студентов медицинских институтов «Нейрохирургия», написанного И.М. Иргер (на этого автора ссылается Г.Г. Шанько в «Энциклопедии детского невролога»): «Следует отметить, что внутричерепное давление — понятие сложное и не исчерпывается легкоизмеряемым ликворным давлением. Содержимое черепа — многокомпонентная среда, основные элементы которой (ликвор, ткань мозга и сосуды, заполненные кровью) неоднородны по своим физическим и механическим характеристикам. Это даёт основание считать, что внутримозговое давление и давление ликвора не тождественны; последнее не является абсолютным показателем, по которому можно однозначно судить о внутричерепном давлении».

Далее И.М. Иргер детализирует состояния, при которых развивается повышенное внутричерепное давление:

  1. Внутричерепные новообразования (опухоль, гематома, абсцесс)
  2. Реактивный отёк мозга, сопровождающий новообразования
  3. Затруднения кровообращения в полости черепа, одной из основных причин которого является сдавление дренирующих венозных стволов, что опять-таки является следствием новообразований и отёка головного мозга
  4. Увеличение количества ликвора в полости черепа
  5. Расширение желудочковой системы вследствие постоянного или временного затруднения или отсутствия оттока ликвора из этой системы (окклюзионная гидроцефалия). Окклюзия путей оттока жидкости из желудочковой системы вызывается опухолью, цистицеркозом, спаечным процессом воспалительного или другого происхождения, а также сдавлением этих путей смещенной мозговой тканью вследствие  внутричерепного новообразования. При окклюзии в области отверстий Мажанди и Люшка возникает расширение всей желудочковой системы, при окклюзии сильвиева водопровода – расширение полостей боковых и III желудочков, при затруднении оттока в полости III желудочка – расширение боковых желудочков, а при окклюзии в области отверстия Монро – расширение бокового желудочка.

Клинические проявления гипертензионного синдрома (в первой части статьи уже было описание  клиники, сейчас - данные из другого источника) я привожу дословно: «К симптомам повышения внутричерепного давления относятся:

  1. Головная боль, тошнота, рвота;
  2. Диплопия в горизонтальной плоскости как следствие пареза отводящего нерва, чаще всего проявляющаяся при быстро прогрессирующем повышении внутричерепного давления (обычно при закрытой гидроцефалии);
  3. Расстройство сознания в виде прогрессирующей загруженности, заторможенности, сопорозного и коматозного состояния с висцерально-вегетативными нарушениями, что свидетельствует о резко выраженной внутричерепной гипертензии, требующей неотложных лечебных мероприятии;
  4. Застойные соски зрительных нервов, выявляющиеся не только при внутричерепной гипертензии, обусловленной объёмным очагом в полости черепа или окклюзионной гидроцефалией, но и при других заболеваниях (туберкулёзный менингит, тромбоз синусов, тромбофлебит корковых вен, злокачественная васкулярная гипертензия и т.д.);
  5. Вторичные изменения в костях черепа, в первую очередь изменения турецкого седла».

А сейчас мне хотелось бы остановиться на особенностях строения черепа и мозга у новорожденных и детей грудного  возраста, так как именно в этой возрастной категории наиболее часто описывается «гипертензионный синдром».

В интернете, в свободном доступе я нашла ещё одну великолепную книгу «Основы нейрохирургии детского возраста», вышедшую в 1968 г. под редакцией А.А. Арендт и С.И. Нерсесянц. Описание анатомических  особенностей головного мозга и костей черепа детей первого года жизни я привожу, основываясь  на данных, взятых из этой книги.

  1. Мозг новорожденного представляет собой довольно незрелый, незаконченный в своём развитии орган, в значительной степени отличающийся от мозга взрослого человека по внешнему виду;
  2. Полость черепа заполняется не полностью, остаются значительные свободные пространства, заполненные спинномозговой жидкостью.
  3. Мозг ребёнка богат водой по сравнению с мозгом  взрослого. С развитием мозга количество жидкости уменьшается, а плотные вещества коры мозга увеличиваются.
  4. Миелиновая оболочка на нервных волокнах отсутствует. Раздражения, поступающие из вешнего мира через эти волокна к коре полушарий, могут переходить и на соседние волокна, в результате чего в коре мозга не образуются ограниченные очаги возбуждения, а по нервным волокнам, лишенным миелиновой оболочки, раздражения протекают значительно медленнее. Проводящие пути покрываются миелином к 2-3 годам.
  5. Процессы возбуждения резко преобладают над процессами торможения
  6. Вегетативная нервная система также проходит ряд ступеней на пути своего развития. Действие симпатической нервной системы в раннем возрасте проявляется более отчётливо и ярко, чем действие парасимпатической системы, вследствие чего у детей отмечаются неустойчивость температурных реакций, подверженных большим колебаниям, учащение сердечной деятельности, лабильность сосудистых реакций, повышение потливости и др.
  7. Череп ребёнка раннего возраста отличается незначительной толщиной костей, находящихся в периоде роста и большим количеством рыхлой подкожной клетчатки.
  8. Отношение между величиной мозговой коробки и лицевой частью черепа у новорожденного составляет 1: 8, в то время как у взрослого оно равно 2 : 1.
  9. Пневматические полости лицевого скелета также развиваются не сразу: одни из них имеются уже к моменту рождения, другие – лобная пазуха, пазуха основной кости – появляются к 2-3 летнему возрасту.
  10. Своды черепа тонки, легко гнутся, имеют слабо развитые диплоические вены и вместо костных швов – соединительнотканные полосы.
  11. Надкостница в области свода черепа рыхло соединена с костью, но часто на месте костных швов приращена соединительной тканью, в связи с чем гематомы у детей обычно имеют ограниченное распространение.
  12. Вследствие тонкости и мягкости костей свода на месте удара (ушиба) обычно перелома не образуется, а остаётся лишь вдавление, которое в дальнейшем может исчезнуть без следа.
  13. Наличие родничков является характерной особенностью детского черепа и играет важную роль, особенно при патологических процессах.
  14. По отношению к своду основание черепа меньше, чем у взрослого.
  15. Средняя черепная ямка глубже и шире, чем у взрослого, задняя же черепная ямка, наоборот, узка и сильно уплощена в соответствии со слабым развитием полушарий мозжечка.
  16. Большое затылочное отверстие у новорожденного имеет овальную форму, слабо выражена crista occipitalis interna. По мере развития foramen occipitalis magnum становится более круглым.
  17. Относительно широки костные отверстия на основании, через которые проходят черепномозговые нервы, и сравнительно узки отверстия для прохождения сосудов.
  18. Твёрдая мозговая оболочка плотно сращена с костью, особенно на месте костных швов, отделение твёрдой мозговой оболочки от кости на основании черепа у детей в возрасте до 1 года очень затруднительно.

Таким образом, анатомическими особенностями: пластичностью костей черепа, неполным заращением черепных швов, большими резервными пространствами в черепе можно объяснить своеобразие общих характерных черт в течении заболеваний нервной системы у детей первого года жизни, ремитирующее течение (обострения чередуются с периодами улучшения) со значительной патологией системы ликворообращения, кровообращения с образованием обширных внутренних водянок мозга.

Резюмируя всё вышеизложенное, можно сделать следующие выводы:

  • «гипертензионный синдром» это не диагноз,  а сочетание признаков заболевания, на основании которых с учётом жалоб пациента, если малыш старшего возраста, данных анамнеза (история жизни и болезни ребёнка, составленная со слов родителей) и предполагаемого патогенеза (происхождения заболевания), а также данных объёктивного обследования – повышение внутричерепного давления можно распознать  преимущественно при спинномозговой пункции -  выставляется тот или иной диагноз;
  • понятие синдром не тождественно  понятию болезни, так как один и тот же синдром, в том числе и гипертензионный, может быть признаком различных заболеваний;
  • гипертензионный синдром, согласно теории Монро-Келли возникает в случае острых мозговых катастроф, к которым можно отнести кровоизлияние, отёк мозга, быстро растущие опухоли (медленно растущие опухоли вследствие компенсаторных механизмов приводят к повышенному внутричерепному давлению только в далеко зашедших случаях);
  • в основном повышение внутричерепного давления развивается при ликвородинамических нарушениях различной природы, но может встречаться и без таковых;
  • вследствие анатомо-физиологических особенностей детей первого года жизни, у них могут развиться значительные изменения в головном мозге без повышения внутричерепного давления;
  • Расширение желудочков головного мозга, субарахноидального пространства, межполушарной щели, выявленные при проведении ультразвукового исследования головного мозга у новорожденных и детей грудного возраста не являются признаком гипертензионного синдрома, так как могут протекать без такового, но, конечно, являются основанием для более пристального наблюдения за такими детьми, и, в случае необходимости, являются основанием для более углублённого обследования и лечения;
  • Лечение гипертензионного синдрома – это лечение основного заболевания, вызвавшего данный синдром.

Список использованной литературы:

  • Крылов, В.В., Нейрореанимация . Практическое руководство /В.В.Крылов, С.С.Петриков. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 176 с.: ил.
  • Основы нейрохирургии детского возраста / под ред. А.А.Арендт, С.И.Нерсесянц. – М. Медицина, 1968 г.
  • Иргер И.М. , Нейрохирургия. 2-е изд., перераб. И доп. – М.: Медицина, 1982, 432 с, ил.